Udienza del 20/10/2011 Trascrizione completa

Quattordicesimo giorno - 20 ottobre 2011

Sessione mattutina

Continua l'interrogatorio del procuratore Walgren al dr.Shafer

Walgren inizia parlando del Propofol, fornisce al Dr. Shafer i documenti della polizia datati marzo 2011, le relazioni dei test tossicologici e il rapporto del Dr. White. Il dottor White aveva scritto che MJ avrebbe potuto aver ingerito il Propofol per via orale. Shafer dice di esserne deluso perché ingerire il Propofol per via orale è impossibile, non si può ottenere un passaggio epatico. L'effetto di primo passaggio epatico* avrebbe rimosso quasi tutta la quantità di Propofol.



(il Dr.White)

Shafer ha preparato una presentazione chiamata "Il Propofol non è oralmente biodisponibile."

Diapositiva 1 - il titolo.

Diapositiva 2 - il tratto digestivo del corpo umano. Il Dr. Shafer identifica gli organi, dice poi che il Propofol ingerito oralmente andrebbe a finire nello stomaco, passerebbe nel sangue e tutto quel sangue andrebbe nel fegato e solo dopo tornerebbe ai vasi sanguigni.



Diapositiva 3 - un primo piano del tratto digestivo. Mostra tutte le vene che dal tratto digestivo vanno nel fegato. Shafer spiega il primo effetto del passaggio del Propofol: Il 99% del farmaco viene rimosso e non c'è ragione di aspettarsi che il Propofol per via orale non abbia alcun effetto. Ci sono zero possibilità che MJ sia morto a causa del Propofol ingerito per via orale.

Diapositiva 4 - un articolo del Dr.Glen del 1985 (il medico che ha sviluppato il Propofol - il Dr. Shafer dice che merita di essere chiamato il padre del Propofol). In questo studio è stato dato il Propofol a dei topi, hanno scoperto che le dosi in flebo erano efficaci ma che 20 volte di quella dose somministrata per via orale non procurava un'anestesia generale.

Diapositiva 5 - studio del 1991 sui dei suini. Questa ricerca ha dimostrato che meno dell'1% del Propofol era bio disponibile nei suini. Questo dimostra che il Propofol sarebbe stato eliminato dal sistema attraverso il fegato.

Diapositiva 6 - ricerca del 1996 effettuata sui ratti. In questo studio hanno scoperto che il 10% del Propofol era bio disponibile nei ratti. Il Dr. Shafer dice che è perché i ratti sono una specie diversa, ma si dimostra ancora che la maggior parte del Propofol (il 90%) viene eliminato dal sistema.

Diapositiva 7 - brevetto degli Stati Uniti del 23 giugno 2009. I risultati della ricerca in questo studio dimostrano che nei ratti la bio-disponibilità del Propofol è inferiore all'1%.

Diapositiva 8 - brevetto degli Stati Uniti del 17 novembre 2009. Un'altra ricerca effettuata su cani e scimmie dimostra che la bio-disponibilità è inferiore all'1%. Tutte queste informazioni erano già disponibili quando il dottor White e il Dr. Shafer hanno scritto le loro relazioni.

Le altre diapositive - Il Dr.Shafer ha fatto allora una ricerca sulla bio disponibilità orale negli esseri umani. Non c'era nulla di pubblicato con gli esseri umani come soggetto. Il Dr. Shafer ha partecipato ad uno studio condotto su dei volontari umani in Cile. Erano 6 studenti volontari. I primi 3 bevevano 20 ml/200mg di Propofol e gli altri bevevano due volte la dose (400 mg). Venivano misurati il polso e la pressione arteriosa. Hanno regolarmente prelevato il sangue dal braccio e testato i campioni per il Propofol. Nessuno dei volontari è stato sedato per via orale dopo aver ingerito il Propofol. Il livello di ossigeno non si è mai abbassato, la pressione sanguigna non si è mai abbassata. Lo studio è stato presentato la scorsa settimana a Chicago in una conferenza. Il Dr. Shafer quella sera ha ricevuto un premio alla carriera.



L'ultima diapositiva mostra la conclusione dello studio fatto sulle persone, il Propofol assunto per via orale non causa alcun effetto agli esseri umani.

Shafer afferma di aver fatto questa ricerca perché la DEA voleva sapere se il Propofol era una sostanza controllata o meno. La DEA stava cercando di capire se MJ avrebbe potuto bere il Propofol, Shafer vuole dimostrare che il farmaco non può essere assunto per via orale.

Shafer dice a Walgren che l'effetto di primo passaggio epatico nel Propofol non è possibile per questo ha cercato ulteriori informazioni per dimostrare che è impossibile assumerlo per via orale.

Walgren mostra un'altra presentazione, questa volta sul Lorazepam. (Gli avvocati si avvicinano al giudice per un'obiezione di Chernoff).

Diapositiva 1 - il titolo.

Diapositiva 2 - uno studio che è stato fatto da Shafer sul Lorazepam o Midazolam. Lo somministrarono ai pazienti con un computer. Il sangue veniva prelevato ad intervalli regolari dalle arterie dei pazienti per studiare la concentrazione del farmaco. Lo studio è stato fatto a Stanford e raccolsero una quantità enorme di dati.

Il Dr. Shafer ha controllato i livelli degli esami tossicologici eseguiti su MJ ed è consapevole che Murray disse di avergli dato due dosi da 2 mg di Lorazepam. Shafer esaminò i modelli per vedere se questa dose poteva coincidere con i livelli trovati nel sangue di MJ ma 2 dosi da 2 mg di Lorazepam non sono supportate dai livelli ematici. Il modello mostra che la concentrazione di questa dose data alle 2 e alle 5 del mattino è circa il 10% di ciò che è stato trovato. Shafer dice che ad
MJ è stato somministrato più Lorazepam di quanto Murray abbia dichiarato.



Pausa di metà mattina


Se le due dosi da 2 mg sono state date rispettivamente alle 2:00 e alle 5:00 del mattino, il medico legale avrebbe dovuto trovare un livello di 0,025 non di 0,169.

Il Dr. Shafer mostra un altro modo per poter raggiungere il livello 0,169 alle ore 12.00. Dieci dosi da 4 mg tra mezzanotte e le 5. Questo coincide con il numero di flaconi trovati a casa di MJ (10 flaconi da 4 mg equivale a 40 mg di Lorazepam).

Il metabolita* del Lorazepam viene chiamata la Glucoronide del Lorazepam. Il fegato si attacca alla molecola di zucchero del Lorazepam così che i reni siano in grado di elaborarlo. Questo processo rende il farmaco inattivo. La Glucoronide del Lorazepam non ha alcun effetto. Il Lorazepam avrà un effetto, ma non il suo metabolita. Il medico legale cerca nel paziente i livelli di Lorazepam presenti non quelli metaboliti.

Walgren mostra il test fatto dalla difesa sul Lorazepam. La Pacific Toxicology ha convertito il metabolita al farmaco stesso, quindi i loro risultati sono stati gonfiati in quanto includono sia il farmaco che il suo metabolita. Il loro risultato è stato infatti un livello di 0,634 di concentrazione.

Walgren chiede allora come faccia il farmaco ad essere ritrovato nello stomaco. Il Dr. Shafer mostra una diapositiva del tratto digestivo e spiega il processo. Dopo l'iniezione endovenosa il farmaco attivo passa nel sangue, successivamente và nel fegato e il fegato lo converte nel suo metabolita. Il 25% di questo metabolita rimane nella bile e poi viene drenata nell'intestino. Al bivio tra lo stomaco e l'intestino tenue alcune parte del metabolita si riversa nuovamente dentro lo stomaco. Il Dr.Shafer dice che MJ aveva 1/43 di una pillola di Lorazepam e che addirittura la maggior parte era formata dal suo metabolita, la quantità reale di Lorazepam era molto più piccola.

Questo dimostra che MJ non ha ingoiato il Lorazepam per almeno 4 ore prima della sua morte. Dunque l'ipotetico scenario di Flanagan in cui MJ prende le pillole di Lorazepam intorno alle 10 non è plausibile.

Walgren e Shafer tornano a parlare del Propofol. Nei suoi esami Shafer utilizza dei modelli che includono l'età, il peso e il sesso del paziente, ha utilizzato proprio questi modelli per gli studi fatti sul caso di MJ.

Shafer afferma che il Propofol agisce sul cervello ed è il cervello che ti fa addormentare o smettere di respirare. Quindi è la concentrazione nel cervello quella che conta davvero.

Il dottor White, testimone della difesa, ha partecipato ad uno di questi studi per mostrare a quale concentrazione di Propofol una persona smette di respirare. Con 2,3 mg/ml i pazienti dovrebbero smettere di respirare. La gamma di apnea si raggiunge con 1.3mg - 3.3mg/ml. Con 1.3mg il 5% dei pazienti smettere di respirare mentre il 95% smettere di respirare con 3.3mg.

Un altro studio è stato condotto su dei maiali per determinare il ritardo tra l'apnea e il momento in cui la circolazione del sangue si ferma. Il risultato ha dimostrato che vi sono 9 minuti tra l'arresto respiratorio e l'arresto cardiaco.

Il Dr. Shafer ha fatto una simulazionie per questo caso. Ha ipotizzato che il tempo tra l'arresto respiratorio e l'arresto cardiaco fosse di 10 minuti, dato che un essere umano ha più ossigeno di un maiale. La concentrazione di Propofol nel sangue femorale di MJ trovata dal medico legale è di 2,6 e si tratta della concentrazione presente quando la circolazione del sangue si è fermata. Shafer sta cercando degli scenari differenti da quelli forniti da Murray per raggiungere quel numero. La concentrazione del Propofol sale rapidamente e scende anche molto rapidamente perché dal fegato il Propofol và negli altri tessuti.

Scenario 1: solo 25 mg di Propofol in bolo

Il livello di tollerabilità di MJ sarebbe stato inferiore al punto in cui la metà dei pazienti smette di respirare (2,3) ma al di sopra del limite del 5% dei pazienti (1,3). Avrebbe smesso di respirare tra 1 o 2 minuti e mezzo dopo l'iniezione. Dopo 3 minuti tutti tornerebbero a respirare di nuovo. Quindi, anche con una piccola dose c'è un rischio per un breve periodo di tempo. Ma dato che ad MJ erano stati somministrati altri farmaci il rischio era più elevato.

Shafer non crede che questo sia quello che è successo ad MJ. MJ sarebbe andato in apnea per 2 minuti e la sua circolazione sanguigna sarebbe durata almeno altri 10 minuti e il Propofol quindi sarebbe stato metabolizzato. La quantità ritrovata nel sangue femorale sarebbe stata allora molto più bassa. Shafer esclude perciò questo scenario.



Scenario 2: 50 mg di Propofol in bolo (la metà dell'ago è riempita con il Propofol e l'altra con la Lidocaina)

MJ avrebbe probabilmente smesso di respirare dopo 1 minuto o 3/4 minuti dopo che gli era stata data la dose. (non respirare per 3 minuti non può causare danni al cervello.) Il cuore continuerebbe a battere per 10 minuti. Ancora una volta 50 mg di Propofol non avrebbero lasciato la quantità che è stata misurata nel sangue femorale. Shafer esclude anche questo scenario.

Scenario 3: 100 mg di Propofol in bolo (Tutta la siringa è piena di Propofol)

Il paziente avrebbe avuto l'arresto entro 1 minuto e il cuore si sarebbe fermato dopo 10 minuti. Il livello ematico femorale sarebbe stato più basso rispetto a quello trovato dal coroner. Shafer esclude anche questo scenario.

Scenario 4: 6 auto-iniezioni da 50mg in oltre 90minuti

L'auto-iniezione include aprire la boccetta di Propofol e preparare la siringa, ci vuole tempo e richiede coordinamento. Sulla base di ciò che Murray ha detto nel suo interrogatorio MJ aveva le vene fragili, un'auto-iniezione è dunque improbabile perchè senza Lidocaina sarebbe stata estremamente dolorosa. 50mg avrebbero fatto addormentare MJ per circa 10 minuti e il tempo sarebbe aumentato ad ogni iniezione ma sarebbe rimasta qualche traccia di Propofol nel sangue. La circolazione si sarebbe fermata dopo 10 minuti, il livello ematico femorale sarebbe ben al di sotto del numero trovato dal medico legale. Shafer esclude dunque anche questo scenario.

Scenario 5: 6 iniezioni da 100 mg in 3 ore.

Si tratta di una dose normale per un anestetico. MJ avrebbe smesso di respirare e la circolazione si sarebbe fermata dopo 10 minuti. Anche in questo caso il livello ematico di Propofol sarebbe ben al di sotto di quello che è stato misurato nel sangue femorale dal coroner. Shafer dice che MJ sarebbe probabilmente morto dopo la prima o la seconda iniezione, ma il medico legale ha trovato un livello troppo basso nel femore.

Pausa pranzo

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*L'effetto di primo passaggio epatico è un fenomeno del metabolismo di un farmaco che ha luogo quando la concentrazione del farmaco stesso viene ridotta in modo consistente prima che esso raggiunga tutto l'organismo. La biodisponibilità di un farmaco è condizionata dall'effetto di primo passaggio, cioè se il farmaco passa prima dal fegato e poi và in circolo. Nel fegato può essere reso attivo o modificato, ma il primo passaggio può essere evitato se si somministra il farmaco per via parenterale, sublinguale ecc.

*Il metabolita è il prodotto del processo del metabolismo. Dopo che una sostanza è stata assimilata dall'organismo, subisce un processo di trasformazione che ha la funzione di rendere la sostanza assunta più facilmente assorbibile o eliminabile

Sessione pomeridiana

Continua l'interrogatorio del procuratore Walgren al dr.Shafer

Scenario 6: 6 iniezioni da 50mg l'una

In questo scenario MJ avrebbe smesso di respirare più volte e sarebbe deceduto con un livello ematico del femore simile a quello trovato dal coroner. Il Dr. Shafer dice però che questa ipotesi non avrebbe senso perchè Murray avrebbe dovuto iniettare ripetutamente il Propofol anche dopo che la respirazione e il cuore si erano fermati. Così Shafer esclude questo scenario.



Scenario 7 : 100ml in flebo (1000 mg)



In questo caso l'infusione viene avviata alle 9.00. Quando si usa una flebo non c'è molta differenza tra la concentrazione nel sangue e quella cerebrale. I primi livelli aumentano rapidamente e più tardi il fegato comincia a metabolizzare il Propofol ed i livelli aumentano lentamente. Quando il paziente si avvicina alla soglia di apnea respiratoria diminuisce la respirazione e l'anidride carbonica sale. Se ci fosse stato un esame capnografico avremmo potuto vedere l'anidride carbonica salire, dice Shafer.

Alle ore 10:00 MJ respira lentamente, ma senza un monitor capnografico Murray non si accorge del problema in tempo. Tra le 11:30 e le 11:45 MJ avrebbe smesso di respirare senza più ossigeno nei polmoni. MJ è morto verso mezzogiorno con l'infusione ancora in esecuzione. Questo è l'unico scenario che potrebbe generare il livello trovato nel femore e sarebbe coerente con le spiegazioni che Murray ha fornito riguardo la sua somministrazione del Propofol. Questo scenario mette a posto tutti i dati, questo è ciò che il Dr. Shafer pensa sia successo realmente.

Murray avrebbe potuto scoprire che c'era un problema con un pulsossimetro o con una macchina capnografica. Se avesse visto che MJ respirava troppo lentamente avrebbe potuto annullare l'effetto del Propofol. Murray invece pensava che tutto fosse ok ed è uscito dalla stanza. Shafer dice ancora una volta che Murray acquistò 130 flaconi da 100 ml e che secondo lui ne usò uno al giorno.


Pausa di metà pomeriggio


Walgren e Shafer effettuano una dimostrazione su come viene utilizzata una flebo. Il Dr. Shafer ha portato delle attrezzature simili a quelle che utilizzò Murray.
Prende una borsa di soluzione salina e la sistema sull'asta della flebo, attacca il tubicino e il set di infusione salina alla borsa. Nel set di infusione c'è una porta di iniezione con un tappo di gomma in cui è possibile attaccare un ago per dare il farmaco al paziente.

Shafer mostra un catetere da 22 (delle stesse dimensioni di quello che venne usato per MJ). Il catetere rimane nella vena (senza ago). Il Dr. Shafer attacca il catetere al tubo della soluzione salina e dimostra che il liquido scende molto rapidamente. Il sacchetto di salina non ha bisogno di una tubazione ventilata nè di un tubo di sfiato.

Per il Propofol invece si ha bisogno di un tubo di ventilazione, dice Shafer. Murray ha comprato il set per infusione ventilato dalla Sea Coast. Shafer mostra il set di infusione ventilato che Murray ha acquistato, ha un apparato in alto che permette all'aria di entrare. Questo tubo è stato progettato per essere utilizzato con una pompa per infusione, ma non c'era nessuna pompa in quello che Murray utilizzò.

Il Propofol sarebbe rimasto bloccato all'interno della boccetta e ciò spiegherebbe lo strappo trovato sul tappo della boccetta da 100 ml ritrovata in camera di MJ. Shafer attacca la boccetta di Propofol sull'asta della flebo e inserisce una piccola maniglia di plastica per attaccarlo al tubicino in modo da poter dimostrare ciò che ha appena detto.



Walgren mostra la boccetta da 100 ml ritrovata a casa di MJ e fà vedere che aveva esattamente la stessa piccola maniglia di plastica. Obiezione da parte della difesa.

Il manico della boccetta viene revocato dalla dimostrazione di Walgren. Quando la boccetta è stata trovata era ancora attaccata alla bottiglia e non utilizzata.

Murray nella sua dichiarazione alla polizia ha detto che utilizzò della soluzione salina prima di somministrare il Propofol con una siringa. Shafer mostra il morsetto in gomma e come si può fermare il flusso con quel morsetto, fà scendere 25mg di Propofol con la siringa come ha detto Murray. Il Propofol non esce dal tubo come la soluzione salina. Quindi la descrizione che Murray ha fornito dicendo di aver dato la soluzione salina 3-5 minuti prima è impossibile. Bisogna bloccare la fuoriuscita della soluzione dal sacchetto per poter permettere al Propofol di venire fuori.

Il Dr. Shafer dimostra come si usa lo sfiato nel tubo per il Propofol. Se si chiude il Propofol si ferma, se si apre il Propofol fuoriesce. Shafer poi aggancia il tubo ventilato ad un ago con connettore ad Y, dice che questo è un passaggio estremamente pericoloso, poichè si basa tutto sulla gravità. Se un sacchetto è rialzato ci sarà più forza da quella parte e farà invece rallentare il flusso dell'altro. Se la soluzione salina viene bloccata, la velocità in cui il Propofol scenderà sarà maggiore. Se il tasso di soluzione salina cambia, cambia anche il tasso del Propofol. Ecco perché questo sistema è molto pericoloso. L'unico modo per controllare la velocità è avere dei morsetti a disposizione.

Walgren chiede perchè sulla borsa da flebo c'è una fessura. Shafer dice forse che Murray non sapeva che ci fosse una maniglia o che magari non l'ha voluta usare. Shafer mette la bottiglia di Propofol nel sacchetto tagliato da flebo per dimostrare che è possibile utilizzarlo anche in questo modo.



Shafer dice che questo sistema spiega perché il tubo più lungo trovato nella casa di Carolwood non è risultato positivo al Propofol ma il tubo più corto si. C'era un altro tubo che era collegato alla boccetta di Propofol.

Shafer svuota velocemente la bottiglia di Propofol e rimuove il tubo arrotolandolo e mettendolo nella mano. Walgren chiede se un tubo del genere potrebbe facilmente entrare all'interno di una tasca. Il Dr. Shafer risponde di sì.

Walgren fa un riassunto della testimonianza del Dr. Shafer: ha rilevato 17 scostamenti eclatanti dallo standard di cura, 4 di loro anche eticamente scorretti, ha mostrato un video sul Propofol e il modo in cui viene correttamente somministrato, ha spiegato che il consumo di Propofol per via orale è impossibile, che MJ ha ricevuto più di 4 mg di Lorazepam, che alle 10 era impossibile che MJ ingerì del Lorazepam, ha suggerito dei differenti scenari per l'utilizzo di una flebo, ha dimostrato che il tubo di infusione e le parti costituenti di un'infusione da flebo posso essere nascoste in una mano ed entrano facilmente in una tasca.

Walgren chiede se Murray è stata la causa diretta della morte di MJ o se MJ si sia auto-iniettato/digerito Propofol o Lorazepam. Shafer dice sì è stata la mano di Murray quella che ha fornito il Propofol ad MJ, il paziente è stato lasciato solo con i farmaci a disposizione e una flebo attaccata. Shafer dice che Murray era responsabile per ogni goccia di Propofol e Lorazepam.

Walgren termina il suo esame diretto con il Dr. Shafer.

A causa di problemi di programmazione le testimonianze riprenderanno Venerdì 21 ottobre 2011 alle 12:45 (orario di Los Angeles).

FONTE MJJCOMMUNITY