Udienza del 13/10/2011 Trascrizione completa

Dodicesimo giorno - 13 ottobre 2011

Sessione mattutina

La testimonianza del Dr. Kamangar continua



Esame della difesa

La difesa dice che Murray trattò MJ con il Propofol senza problemi per 2 mesi. Tre giorni prima della morte di MJ Murray aveva cercato di cambiare il trattamento.

Flanagan chiede a Kamangar se abbia mai avuto un paziente che non ascoltasse le sue raccomandazioni. Kamangar dice che in quel caso il paziente viene mandato da uno specialista o da uno psicologo. "Sò riconoscere i miei limiti" dice.

I pazienti hanno il diritto di rifiutare la terapia, aggiunge Kamangar.

Cosa succederebbe se un paziente fosse completamente resistente e volesse curarsi solo in un certo modo? Kamangar risponde che cercherebbe di capire il problema e perché il paziente non vuole fare quelle cure e lo manderebbe da uno specialista.

Flanagan chiede se Murray abbia avuto queste conversazioni con MJ. Kamangar dice di non saperlo perché non c'erano suoi appunti scritti nelle cartelle cliniche.

Se un paziente richiede una terapia per lui inadeguata è necessario andare alla radice del problema. Si dovrebbe cercare di capire perché rifiuta una terapia appropriata e cercare di ottenere l'approvazione del paziente per la cura giusta. Kamangar avrebbe fatto in modo di trovare la cura giusta e dice che non avrebbe mai dato al paziente una cura che pensava fosse inappropriata.

Flanagan dice che Murray ha dato Propofol per 2 mesi ad MJ e quest'ultimo non ha avuto problemi. Kamangar non può rispondere perché non sà quale fosse lo stato d'animo di MJ e la sua situazione in quei 2 mesi.

Kamangar dichiara che nella valutazione del grado di scostamento dallo standard di cura, il risultato finale non conta. Non ha considerato che MJ fosse morto durante la sua valutazione.
Flanagan dice allora che un medico può esercitare male la sua professione e il risultato potrebbe non essere la morte del paziente. Kamangar dice che non va bene lo stesso. Anche se un trattamento non provoca la morte, si tratta sempre di grave negligenza.

Flanagan chiede a Kamangar se può dire ciò che successe il 25 giugno. Kamangar dice che MJ stava ricevendo una terapia molto inappropriata in un ambito domestico, con cocktail di farmaci inappropriati, con attrezzature inadeguate, in uno stato di disidratazione e con un ritardo nel chiamare il 911. Un disastro ha provocato la morte di MJ.

Flanagan chiede che cosa intende con cocktail inadeguato: valium + mizadolam + lorazepam + 25 mg di propofol. Flanagan chiede allora se questo cocktail avrebbe potuto causare la morte di MJ.

Kamangar risponde "assolutamente", in particolare la combinazione di propofol e lorazepam, in un paziente disidratato i cui livelli vitali erano sconosciuti (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ecc). Kamangar la chiama una "tempesta perfetta" , è questo che ha ucciso MJ.

Flanagan dice che Kamangar non può sapere se Murray avesse queste informazioni o no. Kamangar dice che Murray non ha registrato nulla, non aveva nessun registro, non c'era alcun modo di stabilire le tendenze e cambiamenti. Non avere dei registri equivale a non conoscere le informazioni, non ci si può prendere cura di un paziente basandosi solo sulla propria memoria, è la ricetta giusta per il disastro.

Kamangar fornisce un esempio, stare con un singolo paziente per molte ore. Kamangar dice di prendere appunti e di far riferimento alle tabelle per avere un quadro migliore. E 'indispensabile avere dei grafici, senza di loro non si possono vedere i cambiamenti nello stato del paziente.

Flanagan chiede se pensa ci fosse un modo con cui Murray poteva ricordarsi tutto quello faceva. Kamangar dice che usare dei registri rientra nel corretto standard di cura, soprattutto quando si danno farmaci potenti come il Propofol.

Kamangar dichiara che è stata una combinazione di molti fattori ad aver ucciso MJ e che non aver tenuto un grafico o un registro è un fattore che ha contribuito. Non fare queste cose è cattiva medicina, dice Kamangar.

La morte di MJ è stata direttamente causata dal Propofol + il Lorazepam. Il Lorazepam ha aumentato gli effetti collaterali del Propofol. E' una combinazione letale in un paziente che non è monitorato.

Flanagan chiede se Kamangar abbia visto i registri del dr. Arnold Klein in cui diceva di aver dato 6500 mg di Demerol (antidolorifico) con Midazolam (sedativo) per oltre 3 mesi ad MJ. Flanagan chiede se MJ aveva un problema con il Demerol. Kamangar dice che non sà rispondere a questa domanda.

Flanagan chiede se 200mg di Demerol sia una grande dose. Kamangar dice che è una dose significativa e che lui evita di usare il Demerol perché rende le persone eccitabili e iper-attive. Flanagan chiede se il Demerol possa causare insonnia. Kamangar dice di si.

Flanagan domanda se MJ avesse problemi di insonnia. Kamangar risponde che chiaramente MJ aveva l'insonnia. Ci sono diversi suggerimenti circa i motivi dell'insonnia di MJ, come l'ansia da prestazione e problemi con alcuni farmaci (Demerol).

Flanagan chiede se MJ avesse l'insonnia refrattaria. Kamangar dice che non può dirlo.

Flanagan domanda se i pazienti debbano firmare una liberatoria per non far prendere le loro cartelle mediche ad altri dottori. Kamangar dice che è vero. Se non si possono ottenere informazioni dal paziente, si deve chiedere alle persone che vivono con il paziente e utilizzare i registri-diaro del sonno. Senza queste informazioni non si posso dare delle ricette al paziente. Un medico che dà delle ricette senza aver prima controllato tutta la storia medica compie una grave deviazione dallo standard di cura.

Flanagan parla della visita medica e gli chiede se un ingrossamento della prostata possa causare insonnia. Kamangar dice che i problemi di minzione possono tenere un paziente sveglio. Flanagan chiede se può determinare se una persona sta prendendo Demerol intra muscolare. Kamangar dice che in alcuni individui è possibile stabilirlo, ma in altri no.

Avrebbe potuto capire se MJ prendeva il Demerol dal suo comportamento come dei disturbi nel linguaggio o da persone che hanno testimoniato un cambiamento nel comportamento, come le guardie del corpo. Kamangar dice che Murray poteva parlare con la sicurezza, con l'assistente di MJ e avrebbe potuto affrontarlo se avesse riscontrato il problema.

Flanagan chiede se ci sono studi di Propofol come trattamento per l'insonnia. Kamangar dice che sono solo sperimentali e non sono in alcun modo uno standard di cura. Si ritorna a parlare dello studio fatto a Taiwan. Risale al novembre 2010. I pazienti erano stati ampiamente valutati, il consenso informato era stato ottenuto e digiunavano da 8 ore. Lo studio è stato fatto in un ambiente altamente controllato, inniettando il Propofol attraverso una pompa da infusione. 64 pazienti hanno ricevuto il Propofol. Non hanno avuto complicazioni perché erano estremamente controllati. E' stato un esperimento preliminare con buoni risultati, non ha però applicabilità clinica e il medico che ha condotto lo studio ha dichiarato che non vi era necessità di ulteriori studi.

Flanagan chiede perché sia incomprensibile per lui utilizzare il Propofol per l'insonnia. Kamangar dice che è stato fatto uno studio, in un ambiente altamente controllato, è incomprensibile e inaccettabile perciò dare il Propofol senza alcun monitoraggio e in casa.

Flanagan chiede se 25 mg di Propofol sia una dose molto bassa. Kamangar dice di sì. Non vi aspettereste, dunque, dei problemi con una piccola dose? Dipende dal paziente, risponde Kamangar. Dal fatto che sia disidratato (bassa pressione sanguigna) se abbia preso già altri farmaci (come il lorazepam) ecc, ci può essere un problema inaspettato che può portare alla depressione respiratoria.

Flanagan fà delle domande sul Lorazepam. Kamangar dice che non è approvato dalla FDA* per l'insonnia primaria, in particolare quello da flebo. Il Lorazepam in forma orale può essere utilizzato se l'insonnia è causata da ansia, per un periodo di tempo molto breve tra le 3 o 4 settimane. La forma orale è appropriata per un breve periodo di tempo in quanto crea dipendenza, mentre la forma inniettabile in flebo è inappropriata poichè necessita di un monitoraggio continuo. Ma anche con il monitoraggio, non è approvato dalla FDA per l'insonnia.

Flanagan chiede se il Lorazepam era appropriato se la causa fosse stata l'ansia. Kamangar dice che serviva un aiuto psicologico o psichiatrico e che non l'avrebbe usata in questo caso senza aver curato prima il problema di fondo.


Pausa di metà mattina

Kamangar afferma che l'Ativan o il Lorazepam, in un breve periodo di tempo, possono essere usati per l'insonnia secondaria associata ad ansia, anche se non sono approvati dalla FDA. Entrambi i farmaci dovrebbero essere utilizzati solo per l'insonnia secondaria, non per l'insonnia primaria.

Kamangar dice che Murray aveva indicato un sacchetto di soluzione salina infusa, ma dato che non vi è un registro medico a disposizone, non c'è modo di sapere quanta soluzione salina veniva infusa per MJ.

25 mg di Propofol dovrebbero far dormire una persona per 6-10 minuti, senza altri farmaci, senza effetti residui. Un paziente non avrebbe continuato a dormire dopo quel periodo anche se era molto stanco. E' obbligo del medico, in caso, risvegliarlo e determinare se risponde agli stimoli.

Kamangar afferma che anche se un medico ha una mancanza di giudizio tale da utilizzare il Propofol come ha fatto Murray su MJ, almeno controlla il paziente con le apparecchiature di monitoraggio.

Nella sua relazione iniziale Kamangar ha dichiarato che MJ aveva massicce dosi di Propofol nel suo sistema. Lui crede infatti che gli sia stato somministrato con una flebo.

L'ipotesi più probabile è che MJ abbia avuto un arresto respiratorio che ha causato poi l'arresto cardiaco.

Murray avrebbe dovuto chiamare il 911 prima, soprattutto in considerazione della mancanza di strumenti che aveva a disposizione. Kamangar dice che avrebbe dovuto verificare se respirava, controllare il polso, aprire le vie respiratorie e inclinare la mandibola indietro per verificare se ci fosse un blocco.

Anche se MJ stesso avesse assunto il Lorazepam in quantità eccessive e bevuto il Propofol, Murray sarebbe ancora responsabile della sua morte dichiara Kamangar.


Controinterrogatorio del procuratore Walgren

Kamangar dice che avrebbe dovuto chiamare subito il 911, è un obbligo morale e professionale, ma è fondamentale buon senso.

Uno dei principi fondamentali in una relazione medico/paziente è mettere il paziente al primo posto. Questo significa sapere quando dire di no ad un paziente, e che se, assumendo che MJ chiese il Propofol, il medico professionista, aveva l'obbligo etico e morale di dire di no.

Lui prende la decisione finale per quanto riguarda la cura appropriata del paziente, non il paziente, afferma Kamangar.

Un medico può essere anche condannato per grave negligenza e sopravvivere, tuttavia nel caso di Michael Jackson, Murray è stato gravemente negligente e questo ha causato la morte di MJ.


Riesame di Flanagan

Kamangar afferma che Murray disse di aver fatto immediatamente il CPR, ma avrebbe dovuto chiamare il 911. Murray disse che era andato giù per le scale per cercare aiuto, ma nessuno poteva aiutarlo come avrebbe fatto un paramedico.


Controinterrogatorio di Walgren

Kamangar dichiara nuovamente che Murray doveva chiamare immediatamente il 911.


Contro-riesame di Flanagan

Se ci fosse stato qualcuno nel corridoio, il medico dalla stanza poteva urlare di chiamare i soccorsi, ma alla fine è sempre sua la responsabilità, come medico, di chiamare il 911.



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* FDA ( Food and Drug Administration ) - Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali - è l'ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici.

La testimonianza del Dr. Steven Shafer



Interrogatorio del procuratore Walgren

Shafer è un professore di anestesiologia presso la Columbia University e professore supplente alla Stanford e alla University of California, San Francisco (UCSF). Lavora per la Columbia dal 2007, a Stanford dal 1987 ed è un professore di ruolo dal 2000. Insegna un corso di farmacocinetica alla UCSF.

La farmacocinetica studia quantitativamente l'assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l'eliminazione dei farmaci, in poche parole studia gli effetti dell'organismo sul farmaco.

Shafer dice che è un campo che sta ancora crescendo e che determina le etichette per ogni medicinale per le aziende farmaceutiche, per il FDA e per i servizi medici. Forniscono i dati riguardo all'utilizzo di un farmaco, in modo da poterlo utilizzare con più sicurezza e ridurre così la tossicità.

Le tre università in cui lavora sono classificate tra le migliori scuole mediche degli Stati Uniti.

Shafer afferma di essere il redattore capo della rivista Anestesiologia e Analgesia che pubblica manoscritti (studi) di questioni relative alla anestesiologia. Tra i 70 membri del consiglio che si trovano sotto di Shafer c'è anche il testimone della difesa Paul White. Shafer dice che il tasso di accettazione delle riviste riguardo ai manoscritti è di circa il 21%, quindi circa 4 su 5 degli articoli presentati vengono respinti. Durante il suo incarico come capo redattore della rivista ha assistito a numerosi casi 'inusuali' che non avrebbe mai pensato di poter leggere, dice Shafer.

Nel 1987 la FDA aveva dei problemi nel determinare i livelli di dosaggio giusti per il Midazolam, pertanto, la FDA era molto attenta ai dosaggi e alle istruzioni per l'infusione del Propofol. Shafer dice di aver iniziato lui le analisi di infusione e i controlli del tasso per l'etichetta dell'AstraZeneca*riguardo il Propofol.

In particolare ha analizzato la riduzione del dosaggio nei pazienti anziani e quasi tutte le etichette di dosaggio sono state fatte da Shafer nel 1991.

I farmaci che vengono commercializzati hanno un nome chimico, in questo caso è il Propofol. Il nome per la vendita al dettaglio sarebbe Diprivan e differisce leggermente dal Propofol grazie ad una soluzione grassa (emulsione) aggiunta al Propofol stesso.

Con una sedazione profonda c'è bisogno di un monitoraggio, questa è la cura che un paziente si aspetta, una dose controllata ed il monitoraggio costante. Shafer dice che 'titolazione' significa aumentare o diminuire la dose in base a ciascun paziente.

Shafer afferma che la farmacia sta ai medicinali come la cinetica sta alle mozioni o come la farmacocinetica sta ai cambiamenti dei farmaci. Shafer spiega che quando viene dato un medicinale, il farmaco passa attraverso diversi processi o mozioni, quando entra nel corpo del paziente si diluisce. In un secondo passaggio si estende a tutto il corpo, fino al cervello che sposta il farmaco verso il fegato e lì viene metabolizzato. Il fegato lo 'mastica' e i vari pezzetti possono andare nel sangue o nella bile o verso l'intestino. Possono andare anche nei reni e i reni quindi lo rimuovono dal sangue.

Shafer è un esperto di farmacocinetica, specializzato in Propofol. Ha sviluppato il modulo del software che alla fine ha determinato il dosaggio del Propofol sulle etichette per tutte le boccette di Propofol prodotte.


La testimonianza riprenderà Lunedi 17 Ottobre.


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* L' AstraZeneca è un’azienda biofarmaceutica che opera in diverse aree terapeutiche, quali oncologia, gastroenterologia, cardiovascolare, infettivologia, neuroscienze, malattie respiratorie e infiammatorie. E’ impegnata nella ricerca, sviluppo, produzione e commercializzazione di farmaci etici.

FONTE MJJCOMMUNITY

La sessione prevista per oggi, Lunedi 17 ottobre 2011, è stata rinviata a causa di un lutto che ha colpito la famiglia del Dr. Shafer. Non è ancora ben chiaro quando riprenderà la sua testimonianza. I funzionari del tribunale hanno detto che il processo ripartirà non appena saranno disponibili nuove informazioni.

Nessuna udienza prevista per martedì 18 ottobre. Il procuratore Walgren ha detto al giudice Pastor che l'ufficio medico legale ha ri-testato i livelli di Lorazepam trovati nello stomaco di Michael Jackson durante l'autopsia e sono risultati essere inferiori all'analisi fornita in precedenza dalla difesa. Walgren ha affermato che la quantità reale di Lorazepam ritrovata nello stomaco "è incompatibile con un'assunzione per via orale".