Udienza del 12/10/2011 Trascrizione completa

Undicesimo giorno - 12 ottobre 2011

Sessione mattutina

La testimonianza del Dr. Alon Steinberg



Interrogatorio del procuratore Walgren

Steinberg è un cardiologo specializzato da 13 anni. Non è un esperto di anestesia, medicina del sonno, farmacologia o tossicodipendenza.

Steinberg ha esaminato il curriculum di Conrad Murray e non era un cardiologo specializzato il 25 giugno 2009. Steinberg dice che la certificazione di specializzazione richiede 2 giorni di test e il 90% dei cardiologi la ottiene.

Lui è un revisore esperto per la California Medical Board, passa in rassegna le azioni di altri medici per assicurare che lo standard di cura sia stato rispettato. Esistono 3 livelli: nessuna deviazione, deviazione semplice e deviazione estrema. Deviazione estrema viene anche definita grave negligenza.

Steinberg ha fatto una revisione di questo caso, ha condotto in precedenza altre 8 recensioni, in 4 casi ha trovato il livello di 'nessuna deviazione', negli altri 4 casi ha trovato la 'deviazione semplice' di cura. Questa è la prima volta che ha visto una 'deviazione estrema' dagli standard di cura.

I cardiologi utilizzano la sedazione per diverse procedure e qualche volta viene usato il Propofol. I cardiologi devono dunque essere esperti di sedazioni lievi o moderate. Durante una sedazione lieve il paziente è coscente e in grado di parlare, rispondere o muoversi. La sedazione profonda è quando i pazienti rimangono sensibili al dolore o agli stimoli ripetuti. L'anestesia generale è quando i pazienti non sentono alcun dolore. I cardiologi non studiano la sedazione profonda. Quando questa è necessaria, chiamano un anestesista e in questo caso può essere utilizzato il Propofol.
Durante una sedazione lieve o moderata si usano le benzodiazepine, per la sedazione profonda invece sono tenuti a dare Propofol sotto la sorveglianza di un anestesista.

Steinberg ha esaminato questo caso. Ha concentrato la sua revisione sulla base dell'interrogatorio di Murray con la polizia, ha voluto giudicare il dottore sentendo direttamente le sue parole.

Steinberg ha trovato 6 deviazioni estreme dallo standard di cura.

1: Il Propofol non era indicato dalle procedure mediche. Steinberg dice che il Propofol è un anestetico e in questo caso non c'era un consenso informato scritto. Il paziente deve essere informato dei rischi e dei benefici del trattamento. Steinberg non ha mai sentito parlare di Propofol come medicinale per curare l'insonnia. Quest'uso scorretto perciò determina la grave deviazione estrema.

2: Il Propofol è stato somministrato in un ambiente domestico, senza adeguate attrezzature e senza personale adeguato.
Walgren chiede quali sono le attrezzature necessarie. Steinberg dice che prima di tutto serve un saturimetro con un allarme e l' ossimetro che aveva Murray non aveva un allarme. Steinberg dice che in quelle condizioni Murray avrebbe dovuto fissare MJ non-stop ogni secondo. Steinberg dice che dovrebbe essere automatico tenere a portata di mano un misuratore per la pressione sanguigna, per controllare la pressione arteriosa almeno ogni 5 minuti. Murray ne aveva uno manuale ma non lo usò. Un'altra cosa che sarebbe stata utile è un monitor ECG per monitorare il ritmo cardiaco. Serviva anche una bombola di ossigeno con una cannula nasale o una mascherina. Un'altra attrezzatura necessaria è un pallone Ambu. Murray ne aveva uno, ma non lo usò, fece il bocca a bocca. È inoltre necessario avere a portata di mano un modo per chiedere aiuto. Serviva anche un tabellone per praticare al meglio il CPR. Si ha anche bisogno di una batteria di back up per le apparecchiature in caso di black out. Servono attrezzature per le vie respiratorie, come un tubo endotracheale e inoltre si ha bisogno di un defibrillatore.
Si devono possedere diversi farmaci, tra cui fluamzenil, Narcan, lidocaina, beta-bloccanti, l'atropina, dopamina, adrenalina, prednisone, destrosio.
Steinberg dice che quando si pratica una sedazione è necessario anche il BLS (Basic Life Support) e l'ACLS (Advanced Cardiac Life Support) con l'aiuto di un assistente specializzato.

3: Preparazione inadeguata per un'emergenza. È necessario avere i farmaci pronti, le attrezzature pronte e una persona pronta ad aiutarvi. Dovete essere pronti a usare questi farmaci e le attrezzature in caso di emergenza.

4: Cura impropria durante l'arresto. Quando MJ non respirava più Murray eseguì il protocollo in modo scorretto.
Steinberg spiega che quando è in atto un arresto cardiaco, il cuore smette di battere, non c'è pressione sanguigna e il paziente crolla. In questo caso si chiama il 911, si usa un defibrillatore e si fà il CPR su una superficie dura.

Nel caso di Michael Jackson si è trattato di un arresto respiratorio, MJ ha smesso di respirare e il livello di ossigeno è sceso. Il cuore poi ha iniziato a battere più forte cercando di distribuire il poco ossigeno rimasto nel corpo. Secondo la dichiarazione di Murray in questo momento lui torna dal bagno. Se non fai niente, il cuore si indebolisce a causa della mancanza di ossigeno e si ferma, ma c'è ancora un'attività elettrica. Questo è il PEA (attività elettrica senza polso). Dopo il PEA c'è l'asistolia.
Steinberg dice che Murray avrebbe dovuto chiamare subito il 911 e poi cercare di rianimare MJ, avrebbe dovuto usare il pallone Ambu e dargli il Flumanezil. Steinberg dice che è inammissibile che Murray fece solo delle compressioni toraciche. Si trattava di un arresto respiratorio, non un arresto cardiaco, non c'erano nè pressione sanguigna nè pulsazioni. Murray non avrebbe neanche dovuto fare il CPR in quel momento.

Il CPR fatto da Murray poi era di scarsa qualità perché MJ era su un letto. Deve essere fatto invece su una superficie dura, come sul pavimento e fatto con 2 mani non con una sola. Steinberg dice che sarebbe stato molto facile mettere MJ sul pavimento.

5: Mancanza di un'appropriata richiesta d'aiuto. Murray avrebbe dovuto chiamare il 911 immediatamente. Avrebbe dovuto sapere che non aveva i farmaci adeguati e le attrezzature necessarie per affrontare un'emergenza simile, ma ha chiamato Williams e questo ha causato un ritardo significativo. Ci volevano solo 4 minuti, avrebbe potuto ricevere aiuto molto prima.
Per ogni minuto di ritardo nel chiamare i soccorsi, ci sono sempre meno possibilità che il paziente sopravviva e che abbia danni permanenti al cervello. Walgren: "Ogni minuto è importante".
Steinberg dice che è strano chiamare un assistente invece di chiamare il 911, Murray come medico doveva aver capito che aveva bisogno di aiuto e chiamare il 911.

6: Il mancato mantenimento di un'adeguata documentazione medica. Le cartelle cliniche sono importanti per diverse ragioni. Le compagnie di assicurazione le vogliono e la seconda ragione è il contenzioso, la ragione più importante per una migliore assistenza sanitaria per il paziente. Murray non ha documentato una sola cosa, non ha chiesto quando era l'ultima volta che MJ aveva mangiato, non ha fatto alcuna registazione dei segni vitale nè un esame fisico. Non c'era il consenso informato, non ha scritto quale farmaco ha dato e quale è stata la reazione. Murray era confuso e non era in grado di spiegare la storia di MJ o ciò che i paramedici gli avevano dato.

Walgren chiede se poteva essere più disonesto che confuso. Steinberg dice di si.

Steinberg ha concluso che queste deviazioni estreme hanno contribuito direttamente alla morte di MJ, senza queste deviazioni, MJ sarebbe ancora vivo.

Walgren chiede sulla base delle dichiarazione di Murray, che dice di aver dato benzodiazepine e 25 mg di Propofol, se sia possibile avere una depressione respiratoria. Steinberg risponde di sì.

Walgren presuppone che tutto sia avvenuto nel modo in cui Murray lo ha descritto e che lui abbia lasciato MJ solo, MJ sarebbe stato in grado di prendere le pillole di Lorazepam o il Propofol? Steinberg dice tutte le cose che ha detto fino ad ora sono ancora valide, non si lascia mai il paziente da solo, lo si deve sempre monitorare. Se lo stesso MJ si è somministrato qualcosa vuol dire che Murray era via e ciò non sarebbe dovuto accadere. Steinberg paragona il lasciare un paziente sotto l'effetto di Propofol da solo con il lasciare un bambino che dorme solo sul bancone della cucina. Steinberg dice che il bambino si potrebbe svegliare e cadere.
Steinberg dice poi che i farmaci non avrebbero dovuto essere a portata di MJ, spiega come negli ospedali ogni farmaco sia tenuto sotto chiave e dice che mettendo i farmaci in bella vista è un rischio prevedibile che il paziente possa auto-somministrarseli e prendere il farmaco sbagliato.


Pausa di metà mattina


Esame della difesa

Steinberg al momento non è specializzato nell'uso di Propofol. Quando Steinberg era a New York aveva i privilegi per usarlo, nel suo lavoro attuale invece non ne ha e non lo utilizza da 7 anni. Quando era a New York si sentiva sicuro nell'utilizzarlo perché era preparato nella protezione delle vie respiratorie.

Flanagan chiede se c'è una differenza di attrezzature necessarie per la sedazione moderata e quella profonda. Steinberg risponde di no, sono le stesse.

Flanagan chiede se Steinberg pensa che la dichiarazione di Murray ai poliziotti sia approfondita e completa. Steinberg dice di aver pensato che fosse completa.Flanagan domanda come fà Steinberg a sapere che Murray non aveva un consenso informato. Steinberg dice perché non c'era. Flanagan chiede se il consenso informato può essere orale, Steinberg dice che deve essere scritto. "Se non è scritto non è fatto". Steinberg dice di non aver mai sentito parlare di un consenso orale. Flanagan chiede se un documento scritto abbia qualcosa a che fare con la morte di MJ. Steinberg risponde che se MJ fosse stato informato sui rischi e benefici non avrebbe mai acconsentito.
Dice che non può sapere se MJ era stato informato, ma presuppone che lui non lo fosse, perchè avrebbe dovuto prendere un potente farmaco potenzialmente pericoloso senza un adeguato monitoraggio. Steinberg dice che MJ non sarebbe mai stato d'accordo.Flanagan chiede se Steinberg sa nulla riguardo la propensione di MJ nei confronti dei farmaci e cita il Demerol e il dr.Klein. Flanagan dice: se ​​MJ fosse stato un tossicodipendente, avrebbe accettato? Steinberg dice che se lui era un tossicodipendente si sarebbe somministrato il tutto da solo da subito.

Altri medici utilizzano il Propofol, come i dentisti,i gastroenterologi, i medici di pronto soccorso. Ma le loro società danno consigli su come usarlo e sono addestrati per farlo, dice Steinberg. Le loro stesse società forniscono le apparecchiature di monitoraggio.

Che cosa ha ucciso MJ? chiede Flanagan. Steinberg dice un arresto respiratorio, perché aveva ancora un impulso il che significa che c'era frequenza cardiaca e pressione sanguigna. Murray ha detto che c'erano delle pulsazioni in seguito al PEA.

Steinberg afferma che secondo la dichiarazione di Murray, lui ha trovato MJ intorno a mezzogiorno e i soccorsi sono arrivati alle 12:26. C'è stato un ritardo nel chiamare il 911 di almeno 12 minuti.

Flanagan chiede che cosa farebbero 2 mg di Lorazepam ad un paziente. Steinberg dice di non essere un esperto, lo diede come sedativo per via orale, ma non lo ha mai usato via flebo.

Flanagan dice che Murray ed MJ avevano discusso sul Propofol durante le 3 notti precedenti al 25 giugno e Murray gli disse che non era un bene per lui e che quindi lo avrebbe "svezzato".

Steinberg afferma che Murray, come da lui dichiarato, diede inizialmente 25 mg di Propofol attaccando MJ alla flebo. Flanagan nega che ci fosse una flebo. Steinberg dice che 25 mg di Propofol non avrebbero avuto senso perchè non si sarebbe addormentato per molto tempo.
Flanagan insiste dicendo che non c'era una fleboclisi in funzione il 25, Steinberg dice di si. C'era una flebo e l'interrogatorio con la LAPD lo dimostra. Sono d'accordo sul fatto che non sia chiaro, ma Steinberg dice che così non avrebbe senso, è logico che Murray attaccò la flebo come aveva fatto le sere precedenti. MJ si sarebbe logicamente risvegliato e non c'era ragione per cui Murray quella sera avesse dovuto cambiare i suoi metodi.
Flanagan dice che 25 mg non è una dose massiccia e MJ avrebbe dormito per 4-7 minuti. Steinberg è d'accordo. Così Flanagan chiede se MJ dormiva ancora non poteva essere per altri motivi come il fatto che fosse stanco? Steinberg dice che non crede che MJ fosse ancora addormentato se non era attaccato ad una flebo. Il protocollo dice che dopo la somministrazione di Propofol si dovrebbe guardare il paziente. Steinberg dice che non basta solo guardare però per sapere se il paziente è in lieve sedazione o in sedazione profonda. Deve essere costantemente controllato per la reazione agli stimoli. Steinberg dice Murray avrebbe dovuto svegliare MJ. Il fatto che fosse ancora addormentato dopo 10 minuti, se non c'era una flebo, è molto allarmante, poteva significare che qualcosa stava andando storto.

Flanagan dice che in uno studio a Taiwan sull'insonnia cronica primaria è stato utilizzato il Propofol. Steinberg afferma che l'articolo risale al 2010, nel 2009 quando Murray ha dato il Propofol ad MJ non c'era ancora alcuna conoscenza medica che il Propofol poteva essere dato per dormire. Murray è stato immorale nel dare Propofol senza alcuna conoscenza medica. L'articolo dice che il Propofol può essere dato per 2 ore a notte, non 5 notti, 8 ore a notte, per 2 mesi consecutivi. L'articolo dice che questo test ha avuto successo, ma non è ancora usato come farmaco per il sonno perché è ancora in fase sperimentale, non ci sono dati sufficienti. Ha bisogno di essere ampiamente studiato e testato, Murray è il primo medico che sento ad aver utilizzato il Propofol per l'insonnia, dice Steinberg.

Flanagan chiede come fà a sapere che Murray non ha utilizzato il pallone Ambu, Steinberg dice perché Murray ha detto che ha fatto il bocca a bocca. Flanagan chiede come fà a sapere che Murray non ha utilizzato il bracciale della pressione sanguigna, Steinberg dice perché non era attaccato ad MJ, neanche il pulsossimetro lo era.
Non so cosa sia successo tra le 11 e le 12 o per quanto tempo Murray abbia visto MJ o quando Murray è andato in bagno, dice Steinberg. Flanagan gli chiede se ha un'idea circa il tempo effettivo della morte. Steinberg dice che MJ è stato dichiarato morto alle ore 14:26 ma probabilmente era clinicamente morto da prima.

Steinberg dice che basandosi sull'interrogatorio di Murray, quando lui è tornato e ha visto MJ, in quel momento, MJ si poteva ancora salvare. Murray ha detto di aver lasciato MJ per 2 minuti, utilizzando il palloncino e i farmaci per sovvertire l'effetto del Propofol e chiamando il 911, MJ si sarebbe salvato.

Flanagan dice a Steinberg di supporre che Murray fosse stato via per più di 2 minuti. Steinberg non è d'accordo, non possono modificare le dichiarazioni che Murray ha fatto alla polizia. Flanagan cita le telefonate; Steinberg non vuole esprimersi in merito. Steinberg dice che Murray non avrebbe dovuto essere al telefono e se aveva dato solo 25mg di Propofol ad MJ avrebbe dovuto risvegliarlo. Steinberg dice ancora che MJ era sicuramente attaccato ad una flebo.
Flanagan dice se Murray fosse stato via per più di 2 minuti, MJ si poteva salvare? Steinberg dice di si, perché secondo la dichiarazione di Murray MJ aveva ancora battito al polso, pressione arteriosa e il cuore batteva, dunque con le attrezzature adeguate si sarebbe potuto salvare. Steinberg dice che MJ non era in PEA quando Murray è tornato perché aveva un impulso. Flanagan chiede come fa a sapere che MJ avesse un impulso, Steinberg dice perché Murray lo ha detto. Perchè non poteva essere in PEA? Perchè se un paziente è in PEA non c'è alcun impulso, risponde Steinberg.

Flanagan domanda che cosa Murray avrebbe dovuto fare. Steinberg dice che avrebbe dovuto chiamare il 911 e ci sarebbero voluti solo 2 secondi. Il protocollo dice che i medici hanno 2 minuti per determinare la situazione. Flanagan chiede se Murray fosse andato giù a chiedere aiuto alle 12:05 - 5 minuti dopo - se sarebbe una violazione dello standard di cura. Steinberg dice di si perchè non avendo la giusta attrezzatura doveva solo chiamare il 911 il prima possibile.

Flanagan cerca di parlare di Kai Chase. Steinberg dice Murray non chiese a Kai di chiamare il 911. Flanagan si chiede cosa sarebbe se successo se Murray avesse chiesto aiuto dopo 5 minuti e non dopo 2, Steinberg dice che si tratterebbe ancora di una 'deviazione' dallo standard di cura.

Flanagan chiede se ha parlato con Murray per riesaminare il caso. Steinberg dice di no e di non averlo nemmeno chiesto, ha semplicemente utilizzato il nastro con le due ore di interrogatorio dela polizia.

Flanagan domanda che cosa Murray avrebbe dovuto fare in 2 minuti. Chiamare il 911, inclinare la testa per aprire delle vie respiratorie, farlo respirare con il palloncino e dargli il Flumazenil, risponde Steinberg e aggiunge che lui avrebbe fatto la chiamata al 911 come prima cosa. Murray avrebbe dovuto aiutare MJ a respirare.

Murray non aveva nessuno vicino a sè a cui poteva dire di chiamare il 911 dice Flanagan, se non aveva nessuno intorno doveva chiamare lui il 911 ribadisce Steinberg. Nel tempo che ha impiegato a chiamare le guardie di sicurezza avrebbe potuto chiamare i soccorsi, aveva un telefono cellulare, dice Steinberg. Avrebbe perso 2 secondi per dire "Sono un dottore, c'è un arresto cardiaco, venite al 100 Carolwood ora" oppure poteva mettere il vivavoce e continuare a fare ciò che stava facendo.

Flanagan gli chiede se sia consapevole che i soccorsi hanno detto che MJ era fresco al tatto. Sì, ma Murray disse che era caldo, risponde Steinberg, si può raggiungere una temperatura fredda in 26 minuti se non si ha più pressione sanguigna, spiega.

Flanagan chiede se lui non ha alcun dubbio sul fatto che se Murray avesse chiamato il 911 immediatamente MJ sarebbe ancora vivo. Steinberg dice che non ha alcun dubbio, avrebbe potuto salvarlo. Murray ha detto che non aveva polso dopo aver chiamato Williams alle 12:12 quindi, se i paramedici fossero stato lì alle 12:05 o alle 12:10, avrebbero potuto salvarlo.

Flanagan dice che forse Murray, in situazione di emergenza, si sia potuto essere sbagliato sul fatto che MJ non avesse polso. Steinberg dice che c'è una chiara evidenza che c'è stato un ritardo nel chiamare il 911, Murray scese le scale e chiamò Williams piuttosto che chiamare i soccorsi.

Basandosi dunque su questi fatti, crede che Murray sia responsabile della morte di Michael Jackson? chiede Flanagan. Si, risponde il dr. Steinberg.

Flanagan chiede se Murray avrebbe dovuto spostare MJ sul pavimento anche se aveva la flebo attaccata. Steinberg dice che avrebbe dovuto bloccare il tubicino e poi, facendo attenzione, avrebbe dovuto metterlo sul pavimento.

Flanagan domanda se è corretto girare il paziente su un fianco e aprirgli la bocca con un dito invece di fare la respirazione bocca a bocca. Steinberg dice è necessario aiutare la respirazione.

Se un dottore ha un solo paziente, deve lo stesso documentare ogni cosa che fa? Deve farlo perchè come è successo a Murray, può non ricordare perfettamente cosa gli ha dato e non aiutare i paramedici, risponde Steinberg.

Flanagan chiede se il fatto di non avere appunti abbia ucciso MJ. No, non avrebbe causato la morte, ma resta sempre una 'deviazione' dallo standard di cura.

Pausa pranzo

Sessione pomeridiana

La testimonianza del Dr.Steinberg continua



Controinterrogatorio del procuratore Walgren

Steinberg afferma che Murray ha agito come se non fosse certificato in supporto avanzato di rianimazione cardiovascolare.

Quando lui usava il Propofol a New York si trovava in ambito ospedaliero.

Steinberg afferma che i gastroenterologi, dentisti e medici del pronto soccorso che usano il Propofol ricevono una formazione adeguata, con un personale qualificato e apparecchiature di monitoraggio appropriati.

Steinberg dice che l'articolo sullo studio riguardo il Propofol a Taiwan è stato pubblicato nel 2010 ed è stato uno studio sperimentale. Ai pazienti è stato somministrato il Propofol in un ospedale, con le attrezzature del caso, l'esperimento è stato approvato dal loro comitato etico. Steinberg afferma che c'erano consensi informati firmati dai pazienti. Dovevano essere a digiuno da 8 ore e il Propofol è stato somministrato da un anestesista. Steinberg afferma che i pazienti sono stati costantemente monitorati ed erano attaccati anche a dei pulsossimetri. Il Propofol è stato somministrato con una pompa per infusione, non da una flebo e non sono stati utilizzati altri farmaci. Steinberg dice che gli autori di questo articolo hanno espressamente scritto che lo studio è in fase sperimentale e che non stabilisce uno standard di cura. Steinberg afferma che ciò che Murray stava facendo era essenzialmente un esperimento.

Walgren dice che se dovesse credere che Murray abbia dato solo 25 mg di Propofol e che non ci fosse una flebo, trarrebbe le stesse conclusioni? Steinberg afferma sì, lo standard di cura è stato 'deviato' a causa di un ambiente non controllato, senza attrezzature adeguate, cartelle cliniche mancanti, era prevedibile che ci sarebbe stata una depressione respiratoria (arresto respiratorio).

Steinberg dichiara che Murray ha avuto un ruolo diretto nel causare la morte di MJ.

Riesame di Flanagan

Steinberg dice che lo studio del sonno ha dimostrato che il Propofol può aiutare chi soffre di insonnia.

La mancanza di una batteria di backup non ha portato MJ alla morte, però, altre 5 'deviazioni' su 6 lo hanno fatto.

Steinberg afferma di aver letto l'interrogatorio di Murray con la polizia di Los Angeles e che Murray ha dato il Propofol ad MJ per 40-50 giorni senza incidenti. Steinberg dice che Murray somministrò il Propofol senza l'attrezzatura adeguata, ritardò nel chiamare il 911, fece una cura impropria durante l'arresto e tutte queste cose sono dei fatti.

Controinterrogatorio di Walgren

Steinberg afferma che anche se la teoria della difesa che MJ si sia auto-iniettato il Propofol e quindi si fosse accidentalmente suicidato, fosse vera, secondo le parole dello stesso Conrad Murray, Murray sarebbe ancora un fattore causale per la morte di MJ.

La testimonianza del Dr. Nader Kamangar



Interrogatorio del procuratore Walgren

Kamangar dice di essere pneumologo/medico di terapia intensiva/esperto di medicina del sonno presso l'UCLA. Ha un certificato di specializzazione in quattro aree: medicina interna, pneumologia, terapia intensiva e medicina del sonno.

Kamangar è anche revisore medico per il Consiglio di medicina della California e ha valutato i trattamenti fatti da Murray ad MJ. Afferma che il Propofol viene usato in unità di terapia intensiva su base giornaliera. Kamangar si è specializzato nell'uso di Propofol e dice che viene usato per il posizionamento di tubi endotracheali e su persone attaccate a macchine di respirazione. Kamangar afferma che il Propofol è il farmaco più comunemente usato in questi casi.

Kamangar dichiara di aver trovato diverse 'deviazioni' dallo standard di cura nei trattamenti di Conrad Murray eseguiti su MJ:

1. Il Propofol è stato dato in un contesto inaccettabile: eseguire una sedazione profonda in un ambiente domestico è inconcepibile ed è una grave vìolazione degli standard di cura.

2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS): la persona che somministra il Propofol deve essere preparata in ACLS e nella gestione delle vie respiratorie. Poichè vi è il rischio di ipoventilazione (diminuzione del tasso di respirazione), apnea e l'ostruzione delle vie respiratorie.

3. Bisogno di assistenza: Murray aveva bisogno di una seconda persona (un infermiere) per monitorare e prestare attenzione completa e assoluta ad MJ, soprattutto se Murray stava per lasciare la stanza. Abbandonare il proprio paziente è una vìolazione del giuramento di Ippocrate.

4. Pre-procedura di installazione:è imperativo essere preparati a circostanze impreviste. Le cose possono cambiare molto rapidamente. Un paziente può stare bene e il minuto dopo avere un problema. Murray aveva bisogno di un catetere di aspirazione, in quanto i pazienti possono rigurgitare nelle loro vie respiratorie e bloccarle causando il decesso. Servono un crash cart (farmaco a portata di mano: adrenalina, efedrina, farmaci per correggere il battito cardiaco, ecc ..), un pulsossimetro, un defibrillatore, una pompa di infusione automatica (per il dosaggio preciso di Propofol).

Kamangar afferma che tutti questi fattori costituiscono un'estrema deviazione dagli standard di cura e sono l'equivalente di una colpa grave.

Non ho mai visto qualcuno dare Propofol in casa in queste condizioni, dice Kamangar.

5. Documentazione medica: o la storia medica, le reazioni ad un farmaco. Per esempio la pressione sanguigna può apparire normale, ma non è normale per un particolare paziente; il cambiamento della pressione arteriosa potrebbe essere l'indicazione di un problema.

6. MJ è stato lasciato solo. Questo non è accettabile, soprattutto perché Murray non aveva le giuste apparecchiature.

7. Uso di benzodiazepine. Il Lorazepam e il Midazolam insieme al Propofol possono avere diversi effetti: depressione respiratoria significativa, riduzione della gittata cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna e arresto cardiaco.

8. Disidratazione: la circolazione del sangue non è buona quando si è disidratati, causa bassa pressione sanguigna. Le benzos e il Propofol la abbassano ulteriormente. Murray non avrebbe dovuto utilizzare benzos o Propofol se il paziente era disidratato.

9. Ritardo nel chiamare il 911: Avrebbe dovuto chiamare immediatamente il 911.

10. CPR improprio: Murray ha dichiarato che c'era un impulso, quindi il cuore batteva, il problema allora era respiratorio non cardiaco. Murray avrebbe dovuto trattare le vie respiratorie mettendo il palloncino con la mascherina sulla bocca di MJ. Il CPR effettuato da Murray era inefficace, il paziente non era su una superficie dura ed è stato fatto con una sola mano. Se fatto correttamente il CPR consente di riavviare circa il 20% della circolazione sanguigna normale.

Se Murray ha trovato MJ a mezzogiorno e chiamò Williams alle 12:12, vuol dire che per 12 minuti circa c'è stata una mancanza di flusso di sangue agli organi vitali, soprattutto al cervello, dice Kamangar. Alcuni individui sono più sensibili di altri ad una mancanza di ossigeno tale. In genere ci vogliono 3 o 4 minuti prima che le cellule cerebrali comincino a morire. Il tempo è davvero importante, sottolinea Kamangar. Il 911 è stato chiamato alle 12.20, dopo 20 minuti, a quel punto il danno diventa irreversibile.

Kamangar afferma che Murray ha ingannato i paramedici e il personale di pronto soccorso perché non ha fornito delle informazioni precise e questa è un'altra delle tante deviazioni dagli standard di cura.

Murray non ha adeguatamente valutato l'insonnia. L'insonnia può avere molte cause, quindi è importante avere una storia dettagliata sul paziente. Murray doveva escludere problemi secondari (problemi psicologici, abuso di sostanze, le condizioni di fondo, ansia cronica, depressione, ecc ..)
L'insonnia è definita dopo la mancanza di sonno ristoratore per almeno 4 settimane o più. Kamangar dice che una volta esclusi tutti i problemi secondari può essere condisedarata allora insonnia primaria.

Al fine di diagnosticare e trattare l'insonnia è necessario avere la storia dettagliata del sonno del paziente: quando và a letto, quando non riesce ad addormentarsi, quando si sveglia, ecc. e controllare l'apnea nel sonno. In alcuni casi è necessario uno studio del sonno approfondito.

Kamangar dice che una storia dettagliata farmaceutica era necessaria, sia per le cose prescritte che per quelle da banco (ad esempio le pillole per l'emicrania che contengono caffeina possono causare insonnia) o droghe illecite.

Kamangar afferma che bisognava fare un esame dettagliato fisico, alcune condizioni di base possono causare insonnia, per esempio l'asma, un'insufficienza cardiaca congestizia, diabete, problemi alla vescica, ingrossamento della prostata, tiroide, ecc.

L'esame del sangue era necessario per escludere determinate condizioni: diabete, problemi ai reni, alle gambe ecc.

Un workup del sangue avrebbe rivelato l'uso di sostanze stupefacenti. Kamangar dice poi che se il paziente non fornisce le informazioni richieste, il medico può rifiutarsi di curarlo.

Quando tutti i procedimenti ed esami appena citati sono stati tutti eseguiti, allora il medico può curare la condizione di base che causa l'insonnia, dice Kamangar.

In questo caso Murray non aveva la storia dettagliata. Inoltre, non ha controllato quale fosse il problema principale per l'insonnia di MJ.

Murray ha detto di aver saputo che altri medici stavano trattando MJ, ha detto di aver visto i segni delle flebo sul suo corpo. Kamangar dice che se Murray non riusciva ad ottenere le informazioni da MJ, avrebbe dovuto rifiutare di lavorare per lui e rifiutarsi di dare ulteriori farmaci. Ma Murray non lo ha fatto e questo è immorale.

Murray ha bypassato la valutazione di insonnia e la storia dettagliata, questa è un'altra evidente deviazione di cura.

Kamangar dice che era ovvio ci fossero probabilmente cause secondarie di insonnia in MJ (ansia o depressione) e che tali cause di fondo dovevano essere trattate.

Esiste anche una restrizione del sonno, in cui il medico dovrebbe dire al paziente di andare a letto tardi e limitare il tempo che passa nel letto.

Ci sono anche tecniche di rilassamento che vengono usate per trattare l'insonnia.

Ma Murray non ne ha utilizzata una, ha iniziato direttamente con l'approccio farmacologico.

Approccio farmacologico: 3 farmaci che non sono benzos devono essere utilizzati prima, perché non creano dipendenza. Un buon farmaco è la melatonina.

Kamangar cita poi quattro diverse benzodiazepine che si usano per l'insonnia. Il loro obiettivo principale è quello di trattare le condizioni di base (ansia).

Midazolam: non è appropriato per un uso a lungo termine in caso di insonnia primaria
Valium: non è appropriato per un uso a lungo termine in caso di insonnia primaria
Lorazepam: può essere utilizzato a breve termine, sotto forma di pastiglie. Per non più di 3 o 4 settimane, per trattare le condizioni di fondo, non l'insonnia.

L'uso di lorazepam e midazolam per trattare l'insonnia è un'altra deviazione estrema dallo standard di cura, specialmente nella forma da inniettare in flebo.

E' inconcepibile usare il Propofol per la gestione dell'insonnia, indipendentemente dall'impostazione. E' "oltre ogni comprensione, inconcepibile e preoccupante" dice Kamangar. Si tratta di una deviazione dallo standard di cura già in partenza, soprattutto se non si sono studiati i motivi scatenanti dell'insonnia del paziente.

Anche se MJ avesse preso lorazepam e Propofol da solo, Murray è stato il fattore causale nella sua morte, soprattutto se MJ aveva avuto problemi di abuso di sostanze. Il lorazepam e il Propofol non avrebbero dovuto essere a portata di mano del paziente, dichiara Kamangar.

C'è il rischio di complicazioni respiratorie, soprattutto se MJ era disidratato e qualsiasi medico competente avrebbe dovuto essere a conoscenza del rischio.

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