Udienza del 31/10/2011 Trascrizione completa

Ventunesimo giorno - 31 ottobre 2011

Sessione mattutina

La testimonianza del Dr. White continua

Riesame di Walgren

Il Dr. White è ora in pensione dopo 30 anni di assistenza clinica, didattica e ricerca. Dice di essere un esperto dell'uso del Propofol ma non di farmacocinetica e modelli dinamici. In caso, chiede aiuto ad altre persone competenti, come il Dr. Shafer.

Walgren chiede se ci sono episodi in cui il dottor Murray ha deviato dagli standard di cura il 25 giugno e nei precedenti 2 mesi. Il Dr. White risponde di sì.

Cosa ha capito dal colloquio di Murray con la polizia? White dice di aver capito che Murray ha somministrato da 25 mg a 50 mg di Propofol con 5 cc di Lidocaina. Sulla base del colloquio White però non può stabilire se li abbia somministrati in flebo, White dice che potrebbero esserci un certo numero di possibilità sull'infusione e i numerosi tubi descritti dal Dr. Shafer sono una di queste possibilità.

White è d'accordo sul fatto che somministrare il Propofol senza un adeguato controllo possa essere pericoloso e possa causare una depressione cardiorespiratoria, come minimo ci dovrebbe essere a portata di mano un respiratore, dice White.

Walgren chiede a White se ha mai somministrato del Propofol in una camera da letto. White dice di non averne mai neanche sentito parlare. Lui sà che il Propofol viene somministrato negli studi medici e nelle cliniche.

Walgren parla dell'attrezzatura di aspirazione. White dice che è auspicabile averla, ma è abbastanza raro che il paziente vomiti. Il pulsossimetro è invece essenziale così come il misuratore per la pressione sanguigna. White dice che per un'infusione si misura la pressione arteriosa ogni 5 minuti e per la sedazione minima si misura ogni 5. Il capnografo non viene sempre utilizzato, White lo ritiene utile, ma non molto preciso.

Walgren chiede se la mancanza di cartelle cliniche sia una deviazione eclatante dallo standard di cura. White afferma che i dati sono necessari, ma in questo caso non hanno contribuito al decesso. La classificherebbe una deviazione lieve o moderata.

La valutazione pre-procedurale è quando la condizione generale del paziente viene valutata per vedere se ci sono fattori che possano aumentare il rischio di depressione cardio respiratoria. La depressione respiratoria da Propofol è ritenuta rara e si verifica in genere quando sono presenti dei narcotici.

Quanto è stato pagato dalla difesa? White dice che è stato pagato 11.000 dollari fino ad ora, e 3.500 dollari al giorno per le apparizioni in aula, ma non li ha chiesti alla difesa perchè non ha le risorse necessarie.

Walgren chiede se White abbia mai avuto un paziente che ha smesso di respirare dopo aver preso del Propofol. White dice di sì (dopo un'anestesia generale) e lo ha assistito con un respiratore e una maschera o altre tecniche di ventilazione come l'intubazione endotracheale o la maschera laringea.

Walgren cita il giuramento dei dottori in cui si dichiara di "non nuocere" al paziente e chiede se Murray abbia violato questo giuramento somministrando il Propofol ad MJ. White dice di no.

Chi prende la decisione finale, il medico o il paziente? White afferma che entrambi condividono questa responsabilità, ma il medico ha la possibilità di rifiutare. Non avrebbe mai somministrato qualcosa che considerava inadeguato per il paziente, si sarebbe rifiutato.

Walgren chiede se è facile passare da un livello di sedazione all'altro. E' necessario monitorare il paziente, ma una dose da 25 mg è una dose molto piccola che scompare dopo 15 minuti. Monitorare un paziente, dopo aver somministrato quella dose, per circa 15-30 minuti, sarebbe sufficiente e a quel punto lo si può lasciare solo.

Walgren domanda del pulsossimetro senza allarme acustico. White dice che non serve a niente se sei fuori dalla stanza, anche se una dose da 25 mg di Propofol non avrebbe più effetto dopo 25-30 minuti. Walgren chiede se le benzodiazepine avrebbero ancora un effetto, White dice che se sono state date ore prima avrebbero solo uno scarso effetto.

White cerca di giustificare il trattamento di Murray dicendo che si trattava di un caso insolito, l'obiettivo era quello di far dormire il paziente e il fatto che Murray abbia lasciato MJ da solo, è accettabile.

E se al paziente in questione piacesse spingere la siringa di Propofol? White dice che in quel caso non avrebbe lasciato la stanza.

White dice che non può giustificare il ritardo nel chiamare il 911, ma aggiunge che la situazione era complicata, Murray non conosceva l'indirizzo e la casa non era facilmente accessibile. Walgren pressa White sull'argomento. White dice allora che Murray doveva chiamare il 911 prima, ma non avrebbe fatto comunque differenza, lui al suo posto avrebbe iniziato la rianimazione e chiamato il 911 entro 3-5 minuti.

White dice che non pensa che tutto ciò che Murray ha detto alla polizia sia vero. In situazioni di emergenza è difficile ricordare i dettagli e Murray potrebbe aver trascurato di citare il Propofol non di proposito. Walgren suggerisce che l'altra alternativa è che Murray abbia invece mentito. White, con riluttanza, è d'accordo.

Walgren mostra la lettera che White ha dato alla difesa. Nella lettera vi è scritto che i sedativi, gli analgesici e le benzodiazepine possono aumentare gli effetti collaterali del Propofol. White dice che un'alta concentrazione di Lorazepam e 25 mg di Propofol somministrati troppo velocemente provocano aritmia e morte rapida.

White dichiara che anche se Murray ha acquistato il Propofol, MJ aveva la sua scorta privata. Walgren chiede dove abbia sentito questa informazione. White dice che glielo ha detto Murray.

Walgren mostra il tubo per flebo trovato sulla scena e gli chiede se sia facile da nascondere, entra in una mano o alla tasca. Il Dr. White ammette che è così.

Walgren ricorda come White abbia ipotizzato che MJ avesse bevuto il Propofol e ora invece lo stia ritrattando. White afferma che il dottor Shafer ha spiegato perché poteva esserci del Propofol nello stomaco e perché non potrebbe causare la morte del paziente.

White dice di aver scritto le 3 pagine della sua lettera in un tempo molto breve dato che Flanagan aveva bisogno di informazioni. White non ha scritto nessun altro rapporto. Nella lettera ha scritto che MJ si è autosomministrato il Propofol mediante iniezione o per via orale. Flanagan ha parlato del Propofol ingerito per via orale prima che lui scrivesse la lettera e White dice di aver fatto poi una ricerca a proposito ma non ha trovato nulla a riguardo.

L'unica opzione perciò era quella di incolpare la vittima? White dice che se Murray avesse somministrato solo quello che ha dichiarato, ci deve essere per forza qualcos'altro. Walgren chiede se White ora incolpa MJ anche di aver preso il Lorazepam da solo. White dice di sì. Walgren chiede se White ritenga vero tutto ciò che Muray ha detto. White dice di sì. White dice che ciò che Murray ha detto riguardo la somministrazione del farmaco è coerente con il rapporto dell'autopsia.

Walgren mostra il rapporto e puntualizza che ora White dice che MJ è morto per l'iniezione di un bolo troppo rapido, ma White non lo ha mai scritto nel suo rapporto/lettera. Ha ipotizzato qualche teoria in cui MJ non prende i farmaci da solo? No, risponde White.

Chi è la Dr.ssa Gabriella Ornelas? White dice che è un medico con un dottorato in ingegneria biomedica, l'ha incontrata per la prima volta la scorsa settimana e le ha chiesto se poteva calcolare la quantità di Propofol libero che ci si sarebbe aspettati di trovare nelle urine dopo un'infusione di 3 ore di 100ml.

Pausa di metà mattina

Walgren accenna al fatto che il Dr. Shafer ha fornito il software per i modelli alla difesa mentre il Dr. White ha consegnato solo i codici stampati su carta.

Walgren cita la teoria del Lorazepam preso alle 10. Visto che il massimo effetto si ha dopo 2 ore si arriva alle 12. La scorsa settimana, quando il Dr. Shafer ha testimoniato che il Lorazepam doveva essere stato assunto almeno 4 ore prima, White si è incontrato con la Ornelas. Lei ha ipotizzato diversi scenari. White dice che non era a conoscenza della teoria del Lorazepam preso alle 10.

Nell'eventualità che MJ le avesse chiesto di lavorare per lui per dargli il Propofol, lei avrebbe accettato il lavoro? White dice assolutamente no. Nessuna somma di denaro potrebbe convincermi, il tempo necessario, la responsabilità e l'uso al di fuori delle indicazioni del Propofol, sono troppo.

Walgren chiede se la teoria di White dell'auto-somministrazione alle 11.40 sia basata su molte ipotesi a causa della mancanza delle cartelle cliniche. White è d'accordo.

Per la sua teoria ha tenuto conto del fatto che Murray ha lasciato la stanza per 2 minuti? No, dice White.

Walgren chiede dello studio del Propofol sui beagle. White dice che Flanagan conosceva un veterinario che poteva fare lo studio, ma lui non ha partecipato. Flanagan gli disse che il Propofol non aveva avuto alcun effetto sui beagle.

Walgren chiede se quando White presuppone che MJ abbia preso il Lorazepam, Murray era fuori dalla stanza. White dice che MJ stava camminando in giro per la stanza. Obiezione. White sta rilevando ciò che Murray gli disse. White dice di aver capito che Murray fosse in un'altra parte della stanza (in una camera da letto adiacente ecc) o che non stesse guardando. Murray non sapeva che MJ aveva preso il Lorazepam.

Walgren chiede a White se è consapevole del fatto che Murray ha lasciato la stanza solo una volta. White dice di sì. Dice anche che lui crede che Murray fosse abbastanza lontano verso le 7. Il Dr. White dice che quando Murray era al telefono era presumibilmente lontano da MJ perché tanto stava dormendo.

Nella teoria di White, Murray prepara una siringa da 50 mg di Propofol e Lidocaina e ne somministra solo metà ad MJ. White dice poi che Murray và nel corridoio, Walgren obietta perchè White sta di nuovo dicendo quello che Murray gli ha raccontato. White pensa che dopo aver somministrato ad MJ la metà della siringa e averlo osservato, Murray lo ha lasciato per parlare al telefono e andare in bagno. White pensa che MJ si possa essere iniettato il farmaco da solo, in quei 40 minuti.

MJ si sarebbe iniettato il Propofol attraverso l'ingresso per la flebo e la siringa si trovava sulla sedia. Murray non si sarebbe dovuto allarmare quando ha trovato la siringa attaccata alla felbo? Secondo la sua teoria MJ si è poi rimesso a letto nella stessa posizione?

MJ si sarebbe dunque mosso e sarebbe andato in giro per la stanza spostando un'asta da flebo, con un catetere e un sacchetto di urina attaccato alla sua gamba.

C'è una possibilità che Murray abbia iniettato del Propofol aggiuntivo? White risponde sì, se avesse voluto fare del male ad MJ.

Walgren chiede se far addormentare MJ fosse una sedazione media/minima, cioè che c'era una risposta agli stimoli verbali. Ha senso per lei? dice Walgren. White afferma che per far semplicemente addormentare qualcuno non c'è bisogno di un maggiore livello di sedazione.

White crede che MJ non abbia ricevuto Propofol il 23 e il 24 giugno, in base ai livelli delle urine.

White dice che durante le 6 settimane precedenti Murray ha dato ad MJ 1 o 2 boli di Propofol (25 o 50 mg) seguiti da un'infusione con la boccetta di Propofol. Walgren obietta di nuovo che White stia ancora raccontando ciò che Murray gli ha detto. White ipotizza che si trattava di una sedazione da minima a moderata.

Walgren cita diversi articoli scritti dal Dr.White. Un articolo dice che la MAC (sedazione moderata) richiede lo stesso livello di standard di cura dell'anestesia generale.

Le linee guida per l'anestesia (scritte dal dottor White):

1 - Personale adeguatamente addestrato
2 - Apparecchiature per l'anestesia
3 - Completa documentazione delle cure prestate
4 - Attrezzature di monitoraggio
5 - Area di ricovero con personale adeguato
6 - Accessibilità ai macchinari di emergenza
7 - Piano di emergenza per il trasporto dei pazienti ad un sito che fornisca cure più complete se dovesse sovraggiungere una complicazione
8 - Documentazione su un programma di garanzia della qualità
9 - Aggiornameto continuo del medico
10 - Standard di sicurezza che non può essere messo in pericolo per il comfort o il costo del paziente.

Walgren chiede se questi standard dovrebbero applicarsi se il Propofol viene somministrato in una camera da letto. White dice che non l'avrebbe somministrato in una camera da letto, ma alla fine concorda che somministrare il Propofol in una casa richiede i requisiti minimi delle linee guida per l'anestesia.

Pausa pranzo

Sessione pomeridiana

La testimonianza del Dr. White continua

Walgren continua a citare i libri/articoli del Dr. White: "a causa del rischio di una profonda depressione cardio-respiratoria il Propofol deve sempre essere somministrato da anestesisti, non da gastroenterologi ecc ecc". White afferma che il libro è stato pubblicato nel 1996, le cose si sono evolute da allora. Sarebbe d'accordo nel dire però che il Propofol presenta un profondo rischio di depressione cardio-respiratoria, ma può essere somministrato, in un ambiente adeguato, da altri medici esperti che non siano anestesisti.

Le linee guida per la sedazione eseguita da non anestesisti sono: "anche se si vuole eseguire una sedazione moderata, dovrebbe essere applicato lo stesso standard di cura di una sedazione profonda" e "dato che non è sempre possibile sapere come un paziente reagirà, chi fornisce le cure deve essere preparato a risvegliare il paziente dalla sedazione profonda".

Il Dr.White concorda sul fatto che per la sedazione moderata (quando viene utilizzata un'infusione), il paziente debba ricevere lo stesso livello di cura di una sedazione profonda.

Per la sedazione minima, il medico dovrebbe essere preparato al caso in cui il paziente vada in sedazione moderata, non in sedazione profonda.

Il Dr. White dichiara che lui non avrebbe mai somministrato il Propofol in una casa, ma pensa che queste linee guida debbano essere seguite quando viene usata un'infusione. White afferma di non sapere se una seconda persona sia necessaria, presume che il medico monitori il paziente mentre il Propofol viene somministrato.

Walgren mostra il modello della Ornelas con 25 mg di Propofol infusi in 3-5 minuti contro un'iniezione veloce da 25mg e le differenze di concentrazione nel sangue e il Propofol libero trovato nei livelli delle urine. Il suo modello si basa su un articolo del 1988.

Il Dr.White dichiara di non aver letto l'articolo nel dettaglio. Ha avuto una conversazione con la Ornelas a casa di Flanagan per poche ore verso la fine della scorsa settimana. I modelli su cui il Dr. White ha testimoniato non sono stati fatti da lui, non è un esperto di modelli.

Walgren mostra ancora una volta il modello dove Murray somministra 25mg di Propofol alle 10:40 contro l'ipotesi dell'auto-iniezione alle 11.40. Prima dell'auto-iniezione il livello nel sangue era vicino a 0.

Walgren mostra uno zoom dello stesso grafico, zoomando sull'auto-iniezione. Il Dr. White ritiene che l'auto-iniezione sia stata fatta più tardi delle 11:40.

Questo scenario è il più plausibile per il Dr. White perché è coerente con l'interrogatorio che Murray ha avuto con la polizia di Los Angeles, non recuperando il tubo. Corrispondono anche la concentrazione di Propofol libero nelle urine e la concentrazione nel sangue.

Walgren mostra un altro zoom dello stesso grafico, in 10 minuti, si vede solo la concentrazione nel sangue. La circolazione si ferma quasi immediatamente. Il Dr. White dice che si potrebbe trattare di aritmia, ma la causa non è chiara.

Walgren riesamina il rapporto autoptico: MJ non aveva problemi cardiaci. Il Dr. White dice che questo non preclude un'eventuale aritmia.

Murray ha detto alla polizia di Los Angeles che quando è tornato nella stanza la frequenza cardiaca di MJ era 122. Il Dr. White afferma che è non chiaro cosa intendesse con 122, avrebbe potuto trattarsi della saturazione. Walgren legge l'interrogatorio; Murray ha anche riferito di aver sentito un lieve battito. Il Dr. White dice che Murray potrebbe aver sentito il suo stesso battito, era sotto stress in quel momento. Potrebbe anche non avere sentito alcun battito. Walgren: "Questo si adatta alla sua nuova teoria in cui MJ è morto sul colpo".

White afferma che non vede alcuna prova di un arresto respiratorio nè di un arresto cardiaco, o di entrambi.

Walgren ritorna alla lettera che White ha inviato alla difesa l'8 marzo. La prima causa di morte ipotizzata dal Dr. White era una depressione respiratoria. Il Dr. White corregge "depressione cardio polmonare", tra le altre cose. "Il consumo orale è una delle altre cose", dice Walgren.

Vengono mostrati i modelli per il Lorazeapm (diverse iniezioni da 4 mg, due da 2 mg endovena + 16 mg per via orale).

Il grafico mostra 0.0013 mg nello stomaco, il Dr. White non sà da dove questo numero provenga, ma è più piccolo di 0.006 mg.

White afferma che il fatto che ci sia Lorazepam libero nello stomaco suggerisce l'ingestione orale.

Il Lorazepam residuo può far pensare a 10 mg presi nelle ultime 5 notti.
Walgren mostra il grafico in cui Murray avrebbe iniettato 25 mg di Propofol e in cui MJ si sarebbe fatto un'auto-iniezione. Quando MJ si è somministrato il Propofol da solo, il livello di Lorazepam era un po' più basso.

Walgren torna di nuovo al modello della Ornelas in cui vengono dati 25 mg di Propofol in 3-5 minuti con la conseguente
concentrazione nel sangue e il Propofol libero nei livelli delle urine. Walgren chiede perché non ci sono anche i livelli lasciati nella zona di effetto (il cervello). White dice perché le era stato chiesto di calcolare solo il Propofol libero nelle urine.

Un grafico del Dr. Shafer aggiunge proprio questa concentrazione nella zona di effetto: i livelli sono gli stessi sia per un'iniezione fatta da Murray che per la presunta auto-iniezione di MJ. Il Dr. White dice che questi numeri sono senza senso a causa delle variabilità, sarebbe più interessante vedere la concentrazione cardiaca.

Pausa di metà pomeriggio

Walgren chiede a White se ha fatto qualche ricerca per assicurarsi che lo 0,3% utilizzato dalla Ornelas (0,3% del Propofol inalterato espulso) fosse giusto. White dice che la sua sensazione era che fosse il numero più sicuro.

Walgren mostra un articolo utilizzato dalla Dr.ssa Ornelas come base per le sue analisi, pubblicato nel 1988. Viene indicato che meno dello 0,3% del Propofol inalternato viene espulso, ma il modello della dottoressa utilizza proprio lo 0,3%. Il Dr. White cita un documento in cui si utilizzava addirittura l'1%.

In base a ciò (meno dello 0,3%) il Propofol potrebbe essere 0? Il Dr. White non è d'accordo.
L'articolo dice che lo 0,3% potrebbe essere sovrastimato. Il Dr. White dice che la differenza con un'infusione di 3 ore sarebbe enorme.

Walgren mostra un articolo del 1991 sugli animali (cani, topi). Non c'era Propofol inalterato se somministrato in bolo o per infusione. Il Dr. White dichiara di non prendere in considerazione articoli sugli animali, preferisce tenere conto degli articoli sugli esseri umani.

Walgren fà vedere un articolo del 1999: non hanno trovato Propofol libero nelle urine. Il Dr. White non ha fatto ricerche sull'argomento.

Walgren mostra un articolo del 2002 in cui i livelli trovati erano molto più bassi. Obiezione.- Accolta. Il giudice chiede a Walgren di cambiare argomento.


Controinterrogatorio di Flanagan

Flanagan dice che il 911 non è stato chiamato per 20 minuti. Era una casa grande, recintata, con il cancello chiuso che poteva essere aperto solo dalla security, le guardie di sicurezza erano solo fuori dalla cucina, l'incidente accade al piano di sopra e non ci sono telefoni con linea fissa. Flanagan chiede se sarebbe irragionevole chiedere aiuto ad una persona in cucina.

White dice che lui avrebbe provato a rianimare il paziente e poi avrebbe chiesto aiuto alla persona in cucina, sembra più ragionevole che andare dalla security. Il CPR deve essere effettuato entro 1 o 2 minuti, per almeno 3 minuti, prima di lasciare il paziente.

Che tipo di CPR dovrebbe essere fatto? La respirazione bocca a bocca con l'aggiunta di un pallone Ambu sarebbe meglio, ma la sola respirazione bocca a bocca è una buona possibilità.

Quale sarebbe la sua valutazione se il paziente non respira e gli occhi e la bocca sono aperti? Spesso sono segnali di avvenuto decesso, risponde White.

Se il paziente era morto alle 12:00, si sarebbe potuto fare qualcosa? White dice che se il paziente era morto, non fornire i dati ai medici non avrebbe cambiato nulla.

Flanagan chiede a White se avrebbe sospettato che il Propofol avesse qualcosa a che fare con la morte. White dice che se il Propofol era stato dato alle 10:40 ed il paziente era morto alle 12:00, non avrebbe sospettato del Propofol.

Dopo che i paramedici hanno ricevuto l'autorizzazione a dichiarare il decesso, ulteriori tentativi potevano salvare il paziente? White dice di no.

Anche se i medici del pronto soccorso avessero saputo del Propofol, non sarebbe cambiato niente.

Flanagan e White parlano dei 25 mg di Propofol in bolo somministrati tra i 3 e i 5 minuti. White dice che se avesse avuto effetti negativi sarebbe stato evidente da subito, non ci sarebbe stato alcun motivo di sospettare nulla in un secondo momento.

White dice che è più facile nascondere il tubo per la flebo che una sacchetto, ma se il tubo fosse stato messo in una tasca ci sarebbe stato del liquido evidente da quella tasca.

Flanagan dice che nelle udienze preliminari due testimoni hanno indicato la possibilità del consumo orale di Propofol.

Flanagan chiede se Walgren ha contattato il Dr. White. White afferma che Walgren lo ha chiamato e che hanno parlato. Gli ha detto che era stato contattato dalla difesa, Walgren gli ha chiesto se venisse pagato e White ha detto di si.
White dice che questa è ormai la sua unica fonte di reddito.

FONTE MJJCOMMUNITY